La pandemia de la COVID-19 causada por la infección del virus SARS CoV-2 colocó en una situación de sobrecargo y a punto del colapso grave del sistema sanitario peruano según el vicedecano del Colegio Médico del Perú, Ciro Maguiña[1]. Cifras muestran que 1 de cada 4 personas solo en nuestra capital contraen la enfermedad de acuerdo a un Estudio de Prevalencia realizado en las últimas semanas por el Ministerio de Salud de Perú [2], además, hasta la fecha (01/10/2020) se han detectado 34.4Mde casos positivos a nivel mundial siendo 1.03M la cifra oficial de fallecidos.
Para el 24 de septiembre, según datos del MINSA, se predice que no existirán camas disponibles con respirador artificial en el área de cuidados intensivos [3].
El primer caso registrado en territorio peruano fue anunciado el 6 de marzo del 2020 [4]. Posteriormente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) proclamó a la COVID-19 como pandemia mundial el 11 de marzo del 2020. En consecuencia, debido al aumento exponencial de contagios, el Gobierno del Perú se declaró en estado de emergencia a nivel nacional el 15 de marzo [5].
Actualmente (01/10/2020), existen 818 297 casos positivos en el Perú según los datos del Ministerio de Salud (MINSA), siendo 344 116 infectados en Lima y más de 13 256 decesos confirmados [3]. Según una comparación de muertes por coronavirus en 189 países en relación con su población, Perú tuvo la mayor cantidad de pérdidas por COVID-19 hasta el 10 de septiembre de 2020. En la Figura 1. se puede ver la letalidad de esta enfermedad por regiones en el Perú hasta el 31 de agosto del 2020 [6].
Figura 1. Letalidad COVID-19 según casos en el Perú al 31/08/2020 [6].
Un nuevo brote de coronavirus surgió el pasado 31 de diciembre de 2019 en Wuhan, China. Este tiene diferentes denominaciones: 2019-nCov según la OMS y SARS-CoV-2 según el Comité Internacional de Taxonomía de Virus [7]. El coronavirus puede diferenciarse en 4 géneros: alfa, beta, delta y gamma, siendo los dos primeros los que infectan a los humanos[8] , desembocando en enfermedades que pueden ser desde el resfriado común hasta afecciones más graves, como el síndrome de Oriente Medio (MERS-CoV) y el síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV), que causó miles de muertes en 2002 [7] [9]. Según su estructura, el coronavirus es esférico o pleomórfico con un diámetro que varía de 80-120 nm. Utilizando microscopía electrónica en diversos análisis se pudo identificar la superficie del virus, revelando que son estructuras organizadas por proyecciones que a su vez se encuentran constituidas por trímeros de la glicoproteína viral S (spike)[10]. Por otra parte, la envoltura viral se encuentra reforzada por la glicoproteína de Membrana (M), la cual es la más abundante en su superficie, además de encontrarse embebida en la membrana por 3 dominios transmembranales [11]. Finalmente, en su interior se encuentra constituida por una proteína adicional conocida como Nucleoproteína (N), la cual al unirse con el ARN viral en una estructura helicoidal protege a este último de su degradación [10].
Los síntomas que se manifiestan por la COVID-19 son inespecíficos; sin embargo, el cuadro clínico del paciente puede ir desde uno asintomático hasta una neumonía severa que conlleve a una insuficiencia respiratoria a causa del síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA)[12].Además, literatura previa indica que la liberación de citocinas (SLC) y la coagulación intravascular diseminada (CID), ambas asociadas con la presencia SRDA, son las principales causas del daño a multiorgánico a la persona y que consecuentemente genera la alta mortalidad de COVID-19 en pacientes de alto riesgo [13][15].
Durante el transcurso de la enfermedad en pacientes graves la manifestación clínica más severa presentada es la neumonía. Se caracteriza por la presencia de fiebre, tos, disnea e infiltrados en las imágenes de tórax. No obstante, así como otras infecciones virales no hay un síntoma en específico que permita diferenciar una neumonía ocasionada por otro virus además del SARS- Cov-2[13][16].
Entre los principales síntomas inespecíficos que se han reportado en China, Europa y en muchas partes del mundo son: fiebre, tos seca, astenia, mialgias, artralgias, escalofríos, cefalea, odinofagia y disnea (en casos graves). Mientras que menos frecuentes está la presencia de anosmia, ageusia, diarrea, vómitos, congestión nasal y hemoptisis [13][15].
Es debido a esto que los pacientes suelen ser clasificados en grupos clínicos en base a la severidad de su estado[12] , esto con el fin de poder determinar el lugar más adecuado para su atención [17].
La mayoría de pacientes que logran superar la COVID-19 y que abandonan el centro médico, enfrentan aún un reto más difícil, debido a que muchos de ellos están intentando superar también el gran número de síntomas residuales que deja la enfermedad, lo que causa dificultades para regresar a su vida y trabajo normales debido al grado variable de disfunciones presentes [18].
Uno de los estudios sobre la función pulmonar después del COVID-19 en los pacientes que habían sido dados de alta mostró que la reducción de la capacidad pulmonar es una de las principales secuelas que dejaba la enfermedad[19], además del daño a los pulmones, el SARS-CoV-2 puede afectar críticamente a los demás órganos, como el corazón, riñones, intestino, sistema vascular y cerebro, dejando a su vez secuelas neurológicas [20].
En la revisión sistemática de diez artículos se presentó evidencia acerca de la relación con el deterioro del sistema nervioso y funciones afectadas relacionadas en pacientes postCOVID-19, además se presentó un caso en el cual se evidenció temblores en las extremidades inferiores.[21]
Asimismo, mediante entrevistas vía telefónica se pudo explorar los síntomas residuales y las necesidades de rehabilitación de los pacientes que superaron el COVID-19 después del alta en dos estudios, en donde se pudo evidenciar a la fatiga como el síntoma más común informado (el 72% de las personas que requirieron atención en la UCI en la fase aguda, en comparación con el 60,3% de los ingresados en otras salas). Así como también, se presentaron trastornos del sueño (63,6%), disminución de la resistencia a la actividad (61,4%) e insuficiencia respiratoria o disnea incluso durante actividades de baja intensidad (57,9%), mientras que las principales disfunciones psicológicas incluyeron ansiedad (62,1%) y miedo (50,0%) [21].
Por otro lado, los pacientes que requieren del área de cuidados intensivos, tienen una alta posibilidad de sufrir el síndrome post-UCI, el cual incluye la pérdida de fuerza muscular, cambios en la fuerza motora como secuelas físicas; depresión, ansiedad, cambios cognitivos, deterioro de la memoria y de la capacidad para razonar como secuelas cognitivas y psicológicas [22]. Los impactos psicológicos adversos se han informado como preocupaciones posteriores al COVID-19, no solo por la reducción severa en la calidad de vida [20], sino que también el estrés psicológico afecta la capacidad del sistema inmunológico para producir anticuerpos en respuesta a una vacuna, lo que hace que el organismo sea más vulnerable a las infecciones [23].
En conclusión, todos los datos mencionados nos ayudan a confirmar la especulación de que los pacientes post-COVID tienen problemas físicos y psicológicos en curso, los cuales pueden mejorar con ayuda de las intervenciones de rehabilitación.
Según una revisión de los informes más recientes, hasta octubre del 2020, en rehabilitación post - COVID [*]. El equipo de rehabilitación debe centrarse en los problemas específicos del paciente para desarrollar un programa individualizado de acuerdo a las necesidades de cada paciente ya sean musculares, respiratorias o mentales.
La mayoría de los pacientes tienen fiebre, fatiga, dolor muscular y pueden permanecer postrados en cama durante un período prolongado. La movilización activa temprana es importante para mejorar la fuerza muscular, promover una mejor movilidad cuando el paciente es dado de alta del hospital y una mejor calidad de vida fuera del hospital.
El objetivo de la rehabilitación respiratoria es mejorar los síntomas de la disnea, aliviar la ansiedad y la depresión, reducir las complicaciones, prevenir y mejorar la disfunción, reducir la discapacidad, preservar la función al máximo y mejorar la calidad de vida. Los pacientes deben ser monitoreados durante todo el proceso de rehabilitación respiratoria, así como cuando se implementa diversas tecnologías.
Figura 2. Adaptación de las sugerencias en rehabilitación por la Sociedad Respiratoria Europea y la Sociedad Torácica Estadounidense.
La Organización mundial de la salud (OMS) la ha definido como:"El grado en que el comportamiento de una persona: tomar los medicamentos,seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida, se corresponden con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria " ; aunque esta definición llega a cubrir muchas dudas se queda incompleta con lo que respecta a la rehabilitación fisioterapéutica.[*]
Los pacientes recuperados exitosamente de la COVID-19 necesitarán apoyo para poder rehabilitarse ya que estas personas no solo enfrentan problemas físicos sino que también atraviesan daños psicosociales y cognitivos [4]. Por esta razón, se busca favorecer al paciente de manera integral a través de la rehabilitación para que permanezcan activamente involucrados en su propia atención médica y sobre todo, menos dependientes de su entorno y de los profesionales de salud [24] .
La rehabilitación pulmonar ha demostrado ser una intervención efectiva en los pacientes con discapacidad debido a enfermedades respiratorias crónicas, ya que tiene como principal objetivo, aumentar la capacidad funcional y mejorar la calidad de vida de estos pacientes; sin embargo, ellos son grandes consumidores de recursos sanitarios y servicios sociales en todo el mundo.
En el Perú, se brindan servicios de rehabilitación respiratoria para pacientes post COVID, uno de ellos es el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Dos de Mayo, el cual ofrece terapias con el objetivo de preservar y mejorar la función cardiorrespiratoria; así como también reducir la sintomatología asociada, optimizando su capacidad funcional.
Hasta el primer día de octubre, se tiene registrado que el Hospital Nacional Dos de Mayo ha utilizado el 82% del presupuesto asignado debido a la emergencia por la situación nacional [29]. Se sabe además, que hasta el día 29 de septiembre, el total de personas dadas de alta fueron 683 815 [30]; de las cuales alrededor del 5% al 15% necesitaron vigilancia en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) [31]. En el mejor de los casos, solo el 5% de pacientes necesitan esta vigilancia, es decir, un total de 34 190 personas. Por otro lado, se ha informado que las tasas de estrés postraumático aumentan en un 50% después de pertenecer a UCI [32], con lo cual, se estima que 17 095 pacientes requieren rehabilitación post COVID.
Teniendo en cuenta que el costo que cubre el SIS por cada asegurado es de S/. 12,542 por 7 días (según lo establecido por la resolución Nº 050-2020/SIS RESOLUCIÓN JEFATURAL) [33] en una entidad privada, y que el hospital Dos de Mayo ha gastado S/. 26 811 229 de la ejecución presupuestal de Presupuesto Institucional Actualizado (PIM) hasta el 01/10/2020; entonces se puede estimar que si tan solo 1 568 personas tienen una recaída por COVID-19, generarían un gasto del mismo monto realizado, hasta el día 01/10/2020, hecho por el hospital que es S/. 26 811229.
No obstante, los operadores responsables del área de rehabilitación están sobresaturados debido al incremento de los pacientes post COVID que necesitan atención; y no persisten en el seguimiento del programa después de que ellos son dados de alta [25].
Ausencia de monitoreo y toma datos de adherencia del programa de rehabilitación respiratoria (Fase III) de los pacientes post-COVID entre los 20 a 60 años del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Dos de Mayo.
El documento técnico: “ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD HOSPITALARIA 2017” realizado antes de la pandemia estipula que el Hospital Nacional Dos de Mayo contaba con 1293 equipos biomédicos en total, de los cuales 1132 están con la condición de operativos (87.5%) y 161 están inoperativos (12.5%). [*]
Asimismo, según el “PLAN MULTIANUAL DE MANTENIMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA Y EL EQUIPAMIENTO EN EL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO 2018-2020”, el mencionado nosocomio cuenta con 1576 equipamiento biomédico repartido en cada departamento del hospital; además ,según el resumen de gastos proyectados en desarrollo de plan multianual para infraestructura en el año 2020, fue de S/ 10 400 000.00. Sumado a ello,es preciso mencionar que se cuenta con 246 equipos biomédicos en el servicio de Medicina Física y Rehabilitación,así como también la suma total de 41 pulsioxímetros y pletismografos en el servicio de Neumología del mencionado hospital.[*]
En conclusión, para seguir las recomendaciones brindadas por el Dr. Álvaro Bejarano,se necesitará el equipamiento adecuado,en buenas condiciones y una cantidad suficiente de estos, para la gran cantidad de pacientes que requieran una Rehabilitación Respiratoria eficaz. Sin embargo, en el Hospital Nacional Dos de Mayo, las cifras mencionadas de los equipos biomédicos se muestran significativamente insuficientes para los pacientes que sean dados de alta y los requieran.
Como mencionamos anteriormente, no existe ningún dispositivo disponible para monitorear el estado físico de un paciente post - COVID en tiempo real y que a la vez informe al personal médico sobre el estado del mismo; por lo tanto, no está claro si el paciente post-COVID presenta adherencia a la vía de rehabilitación prescrita [Rehabilitation of patients with COVID-19]. Teniendo en cuenta este factor, no se ha logrado medir ni registrar datos de adherencia a la rehabilitación post - COVID19 hasta el momento.
Por otra parte, los datos abiertos correspondientes a salud pública en el Perú pertenecen a los servidores gubernamentales, los cuales si bien son oficiales pueden llegar a ser insuficientes o incorrectos[46].
Un ejemplo de esto fue el desarrollo de una investigación en el departamento de Chiclayo durante el año 2016. Esta tenía como objetivo “determinar el nivel de calidad en los registros en las historias clínicas del servicio de Estomatología” en la clínica de la Universidad de Sipán. Los resultados de la investigación arrojaron que las dimensiones con un mayor registro incompleto son planes de tratamiento (68%), exámenes auxiliares (58,5%) y pronósticos (58,3%). Estos resultados mostraron la deficiencia en el registro completo de las historias clínicas, lo que supone la falta de conocimiento, la falta de exigencia de los profesiones e incluso la necesidad de estos por realizar los procedimientos pueden convertirse en factores importantes para este resultado obtenido [*]
Otro ejemplo de esto es que, se una caracterización del registro y codificación diagnóstica de los pacientes hospitalizados con seguro social de Chiclayo, en donde se tuvo como resultado que codificación diagnóstica de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª (CIE 10) en las historias clínicas fue incorrecto al diagnóstico de ingreso 57,8% y diagnóstico de egreso 55,7%. La conclusión fue que el sistema de gestión hospitalaria es incorrecto, lo que resalta la importancia de reforzar la capacitación al personal de salud o implementarla si en caso no existiese. [*]
Hasta el día 29 de septiembre el total de personas dadas de alta fueron 683 815 [30], de las cuales alrededor del 5% al 15% necesitaron vigilancia en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) [31]. En el mejor de los casos, solo el 5% de pacientes necesitan esta vigilancia, es decir, un total de 34 190 personas. Por otro lado, se ha informado que las tasas de estrés postraumático aumentan en un 50% después de pertenecer a UCI [32], con lo cual, se estima que 17 095 pacientes requieren rehabilitación post COVID con seguimiento respiratorio.
La OMS ha establecido el estándar internacional de contar con 44,5 trabajadores de salud por cada 10 000 habitantes. Por otro lado, la cantidad de personas que necesitan rehabilitación respiratoria debido a enfermedades pulmonares diferentes a la COVID-19 son aproximadamente más de 1500000 y se sabe que hay solo 5500 profesionales en Fisioterapia registrados en todo el país hasta el año 2019.
Por lo tanto, si se asume una cantidad de 1 500 000 de pacientes que con derecho a rehabilitación respiratoria antes del COVID-19 y 17095 pacientes post COVID-19 que también la requieren, hay 36.25 fisioterapeutas por cada 10000 pacientes, cifra que es inferior al estándar mínimo viable establecido por la OMS y que a su vez origina una sobrepoblación en el sistema hospitalario.
Según el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI),los adultos mayores de 60 años representan el 12,7% de la población peruana total al año 2020. Además, sabiendo que si solo en los hospitales generales de Lima cerca de la mitad de la población de adultos hospitalizada corresponde a este grupo de edad [34] (antes de la pandemia) y también que esto conlleva a un deterioro en la funcionalidad del paciente,y esto a su vez a una rehospitalización; entonces, estas tendrán un notable incremento; ya que, estamos centrando nuestro estudio en un grupo más amplio (18 hasta los 65 años de edad).
Según estudios anteriores a la pandemia,la tasa de rehospitalizaciones que presentan los países de Latinoamérica se encontraba entre un 9 y 23% [34], cifra que se verá incrementada en la actualidad. Asimismo, la rehospitalización involucra la ocupación de camas las cuales en esta emergencia nacional, son urgentemente requeridas por diversos pacientes,sin importar la edad.
-Limitaciones en su vida cotidiana (alimenticias, deportivas, etc).
-Pérdida de autosuficiencia.
-Exposición a niveles muy altos de estrés debido a secuelas post-UCI.
-No hay una reintegración a nivel social ni profesional del paciente.
El impacto psicológico adverso se ha identificado como una preocupación posterior al COVID-19, no solo por la reducción severa en la calidad de vida[10], sino que también el estrés psicológico, del cual derivan ansiedad y miedo; afecta la capacidad del sistema inmunológico para producir anticuerpos en respuesta a una vacuna, lo que hace que el organismo sea más vulnerable a las infecciones[11]. Por lo tanto, sin una rehabilitación respiratoria temprana y adecuada, el incremento de secuelas tanto psicológicas como físicas, se verá incrementado, lo cual agravará la salud del paciente.
De acuerdo con el Dr. Alvaro Bejarano, el COVID-19 ingresa al organismo, llega al tejido pulmonar y produce una inflamación afectando la función respiratoria en distintos grados de severidad, ocasionando dificultad respiratoria en algunos pacientes infectados por el virus; inflamación cuya finalidad es generar distrés respiratorio y daño en el pulmón, una neumonía, que es una inflamación de los alvéolos y finalmente secuelas como fibrosis con la disminución de la capacidad y función pulmonar, reflejada en la falta de aire.[*]
Actualmente, el SIS se ha vuelto un seguro de salud universal de facto para más del 50% de la población, pero teniendo en cuenta el contexto en el que nos encontramos debido a la pandemia se tuvo que tomar medidas de emergencia para poder cumplir con el derecho sanitario de todos los peruanos, motivo por el cual se estableció la Resolución Jefatural N° 050-2020, el cual indica que un asegurado del SIS con COVID-19 puede ser internado en una clínica privada, cuyos precios varían desde S/ 3,320.50 hasta S/ 3,539.65 por día, en salas UCI; y en cuanto a la hospitalización va desde S/ 757.39 hasta S/ 759.66 por día. Asimismo, se sabe que el SIS cubre todas las medicinas relacionadas a la enfermedad. Por lo tanto, si alguno de los pacientes tiene un reingreso debido a una recaída, el monto cubierto por el SIS sería el doble de la hospitalización con medicinas incluidas.
-Uso de recursos inadecuados debido a la mala gestión de data[12].
-Impedimento o retraso de una correcta justificación en investigación.
De acuerdo al SINAFISS (Sindicato Nacional de Fisioterapeutas del Seguro Social de Salud- EsSalud) muchos fisioterapeutas en plena pandemia se encontraban en domicilio porque la fisioterapia en el Perú no es considerada esencial, esto por qué es limitada la data de trabajos relacionados a la fisioterapia en nuestro país por lo que no se da la importancia requerida, por ello esta profesión no se encuentra dentro del Departamento de RRHH (Recursos Humanos) de las áreas críticas. Por otro lado, la OMS indica a la fisioterapia como esencial en momentos de emergencia y crisis sanitaria, razón por la cual, se pone en evidencia la existencia de una deficiencia en el marco legal de las normas internas en EsSalud y en el Perú [39].
[1] C. Maguiña Vargas, “Reflexiones sobre el COVID-19, el Colegio Médico del Perú y la Salud Pública,” ACTA MEDICA PERUANA, vol. 37, no. 1, Mar. 2020, doi: 10.35663/amp.2020.371.929.
[2] “Estudio de prevalencia determina que el 25, 3% de la población de Lima y Callao estaría infectada de Covid-19.” http://www.gob.pe/institucion/minsa/noticias/216013-estudio-de-prevalencia-determina-que-el-25-3-de-la-poblacion-de-lima-y-callao-estaria-infectada-de-covid-19.
[3] “Sala Situacional COVID-19 Perú.” https://covid19.minsa.gob.pe/sala_situacional.asp.
[4] M. Polastri, S. Nava, E. Clini, M. Vitacca, and R. Gosselink, “COVID-19 and pulmonary rehabilitation: preparing for phase three,” European Respiratory Journal, vol. 55, no. 6, p. 2001822, Jun. 2020, doi: 10.1183/13993003.01822-2020.
[5] “Pandemia de enfermedad por coronavirus de 2020 en Perú.” https://es.wikipedia.org/wiki/Pandemia_de_enfermedad_por_coronavirus_de_2020_en_Perú.
[6] Ministerio de Salud del Peru, “Situacion Actual ‘Covid-19,’” 2020. [Online]. Available: https://www.dge.gob.pe/portal/docs/tools/coronavirus/coronavirus010820.pdf.
[7] M. Palacios Cruz, E. Santos, M. A. Velázquez Cervantes, and M. León Juárez, “COVID-19, una emergencia de salud pública mundial,” Revista Clínica Española, Mar. 2020, doi: 10.1016/j.rce.2020.03.001.
[8] C. I. Paules, H. D. Marston, and A. S. Fauci, “Coronavirus Infections—More Than Just the Common Cold,” JAMA, vol. 323, no. 8, p. 707, Feb. 2020, doi: 10.1001/jama.2020.0757.
[9] A. H. de Wilde, E. J. Snijder, M. Kikkert, and M. J. van Hemert, “Host Factors in Coronavirus Replication,” 2017, pp. 1–42.
[10] P. S. Masters, “The Molecular Biology of Coronaviruses,” 2006, pp. 193–292.
[11] Y. Chen, Q. Liu, and D. Guo, “Emerging coronaviruses: Genome structure, replication, and pathogenesis,” Journal of Medical Virology, vol. 92, no. 4, pp. 418–423, Apr. 2020, doi: 10.1002/jmv.25681.
[12] R. Mojica-Crespo and M. M. Morales-Crespo, “Pandemia COVID-19, la nueva emergencia sanitaria de preocupación internacional: una revisión,” Medicina de Familia. SEMERGEN, vol. 46, pp. 65–77, Aug. 2020, doi: 10.1016/j.semerg.2020.05.010.
[13] F. He, Y. Deng, and W. Li, “Coronavirus disease 2019: What we know?,” Journal of Medical Virology, vol. 92, no. 7, pp. 719–725, Jul. 2020, doi: 10.1002/jmv.25766.
[14] C. Huang et al., “Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China,” The Lancet, vol. 395, no. 10223, pp. 497–506, Feb. 2020, doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
[15] WHO and W. (PRC) Aylward, Bruce (WHO); Liang, “Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19),” The WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019, vol. 2019, no. February, pp. 16–24, 2020, [Online]. Available: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf.
[16] W. Guan et al., “Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China,” New England Journal of Medicine, vol. 382, no. 18, pp. 1708–1720, Apr. 2020, doi: 10.1056/NEJMoa2002032.
[17] V. M. Zamora Mesía, Prevención,Diagnostico y Tratamiento de personas afectadas por COVID-19 PERÚ. Perú, 2020.
[18] Z. Li et al., “Rehabilitation needs of the first cohort of post-acute COVID-19 patients in Hubei, China.,” European journal of physical and rehabilitation medicine, vol. 56, no. 3, pp. 339–344, Jun. 2020, doi: 10.23736/S1973-9087.20.06298-X.
[19] A. S. Ojo, S. A. Balogun, O. T. Williams, and O. S. Ojo, “Pulmonary Fibrosis in COVID-19 Survivors: Predictive Factors and Risk Reduction Strategies,” Pulmonary Medicine, vol. 2020, pp. 1–10, Aug. 2020, doi: 10.1155/2020/6175964.
[20] L. M. Sheehy, “Considerations for Postacute Rehabilitation for Survivors of COVID-19,” JMIR Public Health and Surveillance, vol. 6, no. 2, p. e19462, May 2020, doi: 10.2196/19462.
[21] M. G. Ceravolo et al., “Rehabilitation and Covid-19: the Cochrane Rehabilitation 2020 rapid living systematic review.,” European journal of physical and rehabilitation medicine, Jul. 2020, doi: 10.23736/S1973-9087.20.06501-6.
[22] M. Piquero Cuevas, “Secuelas psicológicas e impacto emocional tras el alta de una Unidad de Cuidados Intensivos,” 2017, [Online]. Available: http://hdl.handle.net/10902/11609.
[23] D. Dragoş and M. D. Tănăsescu, “The effect of stress on the defense systems.,” Journal of medicine and life, vol. 3, no. 1, pp. 10–8, [Online]. Available: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20302192.
[24] A. L. Ries, “Effects of Pulmonary Rehabilitation on Physiologic and Psychosocial Outcomes in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease,” Annals of Internal Medicine, vol. 122, no. 11, p. 823, Jun. 1995, doi: 10.7326/0003-4819-122-11-199506010-00003.
[25] D. Coello-Talavera, N. Rojas-Motta, and P. Mayta-Tristán, “Falta de adherencia al tratamiento fisioterapéutico en pacientes con trastornos musculoesqueléticos en una clínica docente en Lima, Perú,” Fisioterapia, vol. 38, no. 4, pp. 182–188, Jul. 2016, doi: 10.1016/j.ft.2015.07.002.
[26] R. Argent, A. Daly, and B. Caulfield, “Patient Involvement With Home-Based Exercise Programs: Can Connected Health Interventions Influence Adherence?,” JMIR mHealth and uHealth, vol. 6, no. 3, p. e47, Mar. 2018, doi: 10.2196/mhealth.8518.
[27] C. REYES G, R. SILVA O, and F. SALDÍAS P, “Costo-efectividad de la rehabilitación respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica,” Revista chilena de enfermedades respiratorias, vol. 27, no. 2, pp. 153–158, Jun. 2011, doi: 10.4067/S0717-73482011000200012.
[28] N. Mittmann, L. Kuramoto, S. J. Seung, J. M. Haddon, C. Bradley-Kennedy, and J. M. FitzGerald, “The cost of moderate and severe COPD exacerbations to the Canadian healthcare system,” Respiratory Medicine, vol. 102, no. 3, pp. 413–421, Mar. 2008, doi: 10.1016/j.rmed.2007.10.010.
[29] L. C. general de la republica Perú, “Ejecución Presupuestal COVID-19,” 2020. https://emergenciasanitaria.contraloria.gob.pe/ces_programacion-ejecucion-presup/index.html.
[30] Ministerio de Salud del Peru, “Situacion Actual ‘Covid-19,’” 2020. [Online]. Available: https://www.dge.gob.pe/portal/docs/tools/coronavirus/coronavirus010820.pdf.
[31] S. Möhlenkamp and H. Thiele, “Ventilation of COVID-19 patients in intensive care units,” Herz, vol. 45, no. 4, pp. 329–331, Jun. 2020, doi: 10.1007/s00059-020-04923-1.
[32] M. A. Harvey and J. E. Davidson, “Postintensive Care Syndrome: Right Care, Right Now…and Later.,” Critical care medicine, vol. 44, no. 2, pp. 381–5, Feb. 2016, doi: 10.1097/CCM.0000000000001531.
[33] M. de Salud and D. Salud, “Resolución jefatural,” 2020.
[34] T. Quispe, R. Ticse, M. Gálvez, and L. Varela, “Rehospitalización en adultos mayores de un hospital de Lima, Perú,” Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, vol. 30, no. 4, pp. 7–8, 2014, doi: 10.17843/rpmesp.2013.304.245.
[35] Congreso de la República del Perú, “Ley general de la persona con discapacidad,” Diario oficial El Peruano, p. 30, 2012, [Online]. Available: http://www2.congreso.gob.pe/Sicr/TraDocEstProc/Expvirt_2011.nsf/Repexpvirt?OpenForm&Seq=3&Db=201100377&View.
[36] INEI, “Nota de prensa; personas con discapacidad,” No 178 – 02 Diciembre 2013, no. 99, pp. 1–2, 2013.
[37] G. M. Arrescurrenaga, “A fisioterapia no Peru,” Fisioterapia e Pesquisa, vol. 26, no. 4, pp. 337–338, Dec. 2019, doi: 10.1590/1809-2950/00000026042019.
[38] F. Inga-Berrospi and C. Arosquipa Rodríguez, “Avances en el desarrollo de los recursos humanos en salud en el Perú y su importancia en la calidad de atención,” Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, vol. 36, no. 2, p. 312, Jun. 2019, doi: 10.17843/rpmesp.2019.362.4493.
[39] SINAFISS/ESSALUD, “No Title,” Acerca de la fisioterapia respiratoria,essalud aprueba el teletrabajo para Tm. Terapia física, 2020. http://www.findglocal.com/PE/Lima/170409313829289/SINAFISS-EsSalud.
